Adhérer

Deux formules vous sont proposées: Adhésion ou Soutien

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Bulletin d’adhésion

Je soussigné :

 Nom (en majuscule) .................................................Prénom.....................................................................

 Domicilié....................................................................................................................................................

 Téléphone : ................................................Télécopie : .................................................

 mel : .........................................................................

 Déclare adhérer en qualité de :

 o     Membre actif (cotisation annuelle : 150 F. - (23 Euros)

 o     Bienfaiteur (cotisation annuelle > à 150 F. - (23 Euros)

 à Ligue Française Contre les Neurofibromatoses

 dont le siège se situe :  2 chemin des Mésanges - 17540  Anais - Tél./Fax 05 46 68 23 70

 Je joins à cette adhésion un chèque du montant de ma cotisation, établi à l’ordre de :

 Ligue Française Contre les Neurofibromatoses.

  

            Date : ................................                 Signature

 

²     

 

Bon de soutien

 

Je souhaite aider la L.F.C.N.

  Je fais un don de :

 m  100 Francs (15,2 Euros

m  200 Francs (30,5 Euros)

m  500 Francs (76,2 Euros)

m  Autre : .................... Francs (à préciser).

 

Nom(en majuscule) .................................................  Prénom.....................................................................

 Domicilié....................................................................................................................................................

 Je joins un chèque (ou mandat) établi à l’ordre de : Ligue Française Contre les Neurofibromatoses

 2 chemin des Mésanges - 17540  Anais - Tél./Fax 05 46 68 23 70

 

       Date : ...........................                                  Signature